Garantir a identificação correta do paciente é a base para uma assistência segura e livre de erros evitáveis. A falha nesse processo pode resultar em administração incorreta de medicamentos, realização de exames em pacientes errados ou até procedimentos indevidos. Para mitigar esses riscos, é obrigatório o uso de no mínimo dois identificadores confiáveis, como nome completo e data de nascimento, que devem ser confirmados ativamente com o paciente sempre que possível.

Boas práticas institucionais incluem:

• Conferência ativa antes de medicação, coleta de exames, transfusões e procedimentos invasivos;
• Utilização de pulseiras de identificação padronizadas e legíveis;
• Envolvimento do paciente na confirmação de seus dados (quando consciente e orientado);
• Padronização da identificação em todos os setores assistenciais.

⚠️ Importante:

Nunca utilizar número de leito, quarto ou setor como identificador único, pois esses dados são variáveis e suscetíveis a erros.

A comunicação inadequada entre profissionais de saúde está entre as principais causas de eventos adversos. A adoção de métodos estruturados reduz significativamente falhas, retrabalho e riscos assistenciais. A técnica SBAR (Situação, Background, Avaliação e Recomendação) é amplamente utilizada para padronizar a comunicação clínica, especialmente em situações críticas e transferências de cuidado.

Medidas adotadas incluem:

• Uso do SBAR em comunicações críticas e interprofissionais;
• Leitura de retorno (read-back) para ordens verbais ou telefônicas;
• Passagem de plantão estruturada e documentada;
• Registro claro, objetivo e completo em prontuário.

📌 Importante:

Uma comunicação efetiva garante continuidade do cuidado, reduz ambiguidades e fortalece a tomada de decisão clínica.

Os erros de medicação continuam sendo uma das principais causas de eventos adversos evitáveis em serviços de saúde, podendo ocorrer em qualquer etapa do processo, desde a prescrição até a administração ao paciente. Diante desse cenário, a instituição estrutura sua atuação com base em protocolos rigorosos e padronizados, assegurando a rastreabilidade, a segurança e a efetividade em todas as fases do processo medicamentoso: prescrição, dispensação e administração.

A prática dos 5 certos é mandatória:

• Paciente certo;
• Medicamento certo;
• Dose certa;
• Via certa;
• Horário certo.

Além disso, são adotadas as seguintes estratégias:

• Dupla checagem independente para medicamentos de alta vigilância;
• Padronização de prescrições (preferencialmente eletrônicas);
• Identificação adequada de medicamentos (rotulagem clara);
• Armazenamento seguro e segregado quando necessário.

💡 Importante:

O envolvimento da equipe multiprofissional (médico, farmacêutico e enfermagem) é essencial para garantir segurança em todo o processo.

A segurança cirúrgica é um dos pilares fundamentais da assistência segura, exigindo processos altamente padronizados e verificações sistemáticas para garantir que o procedimento seja realizado no paciente correto, com a intervenção correta e no local anatômico correto. Falhas nesse contexto podem gerar eventos adversos graves, muitas vezes evitáveis por meio de protocolos bem estruturados.

A instituição adota o Checklist de Cirurgia Segura da OMS, aplicado em três momentos críticos:

• Antes da indução anestésica (Sign In);
• Antes da incisão cirúrgica (Time Out);
• Antes da saída da sala (Sign Out).

Itens críticos incluem:

• Confirmação da identidade do paciente;
• Verificação do procedimento e do sítio cirúrgico (com marcação prévia);
• Checagem de equipamentos, materiais e exames necessários;
• Contagem de compressas e instrumentos.

🎯 Importante:

Essa sistematização reduz falhas humanas, melhora o trabalho em equipe e aumenta significativamente a segurança do paciente cirúrgico.

A higienização das mãos é reconhecida como a medida isolada mais eficaz na prevenção de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), impactando diretamente na segurança do paciente e na qualidade do cuidado prestado. Sua correta execução reduz significativamente a transmissão de microrganismos e a ocorrência de eventos adversos infecciosos. A instituição adota integralmente as diretrizes da Organização Mundial da Saúde - OMS.

A prática deve seguir rigorosamente os 5 momentos da OMS:

• Antes de tocar o paciente;
• Antes de realizar procedimento limpo/asséptico;
• Após risco de exposição a fluidos corporais;
• Após tocar o paciente;
• Após tocar superfícies próximas ao paciente..

Estratégias institucionais:

• Disponibilização de álcool gel em pontos estratégicos;
• Treinamento contínuo das equipes;
• Auditorias de adesão e feedback;
• Campanhas educativas internas.

🧼 Importante:

A adesão consistente a essa prática reduz infecções, tempo de internação e custos assistenciais.

As quedas configuram um dos eventos adversos mais relevantes no ambiente assistencial, com potencial para causar lesões graves, aumento do tempo de internação, elevação de custos e impacto negativo na recuperação do paciente. Por esse motivo, sua prevenção é tratada como prioridade estratégica, baseada em práticas sistematizadas e evidências científicas. A abordagem institucional inicia-se com a avaliação estruturada do risco de queda para todos os pacientes, realizada no momento da admissão e reavaliada periodicamente.

Principais medidas preventivas:

• Identificação visual de pacientes de risco (pulseiras, sinalização no leito);
• Manutenção de ambiente seguro (iluminação adequada, ausência de obstáculos);
• Uso de grades laterais quando indicado;
• Orientação ao paciente e acompanhante;
• Supervisão em deambulação.

📉 Importante:

A atuação preventiva reduz significativamente a incidência de quedas e melhora os desfechos clínicos.

A lesão por pressão é um evento adverso evitável, associado à imobilidade prolongada, comprometimento da perfusão tecidual e fatores clínicos como desnutrição e umidade. Sua ocorrência impacta diretamente na segurança do paciente, prolonga o tempo de internação e eleva o risco de infecções. A prevenção é baseada em avaliação precoce, monitoramento contínuo e intervenções sistematizadas, sendo responsabilidade de toda a equipe multiprofissional.

Principais medidas preventivas incluem:

• Mudança de decúbito programada (geralmente a cada 2 horas, conforme condição clínica)
• Utilização de superfícies de suporte especiais (colchões pneumáticos ou de pressão redistribuída)
• Inspeção diária da pele, especialmente em proeminências ósseas
• Manutenção da pele limpa, hidratada e seca
• Controle da umidade (incontinência, sudorese, secreções)
• Adequação do suporte nutricional e hidratação

Boas práticas institucionais:

• Protocolos assistenciais padronizados;
• Registro sistemático da avaliação e reavaliação de risco;
• Educação contínua da equipe assistencial;
• Envolvimento do paciente e acompanhante nas medidas preventivas.

⚠️ Atenção:

A identificação precoce de áreas de hiperemia (vermelhidão persistente) é fundamental para interromper a progressão da lesão.

🎯 Importante:

A atuação preventiva reduz significativamente a incidência de LPP, melhora os desfechos clínicos e reforça a cultura de segurança e qualidade na assistência.