- Identifação da Doadora

Nome da Doadora:

Data da Avaliação:

CPF da Doadora:

- Avaliação das Mamas

1 - Condições da Puérpera

Selecione as condições observadas:

Motivada

Insegura

Indiferente

Desmotivada

Aberta a orientação

Dificuldade nas orientações fornecidas

2 - Tamanho da Mama

Selecione o tamanho observado:

Simétricas
Assimétricas

3 - Sintomatologia

Selecione os sintomas observados:

Mamas vermelhas

Mal estar

Mamas sem sinais flogísticos

Mamas quentes

Calafrio

Dor local

Febre > 38º

Pele Integra

Edemaciada

4 - Contorno da Mama

Selecione os contornos observados:

Regular

Aréola profusa

Irregular abaulamento

Irregular retrações

5 - Período de Lactação

Selecione o tamanho observado:

Apojadura
Agalactia
Hiperlactação
Ablactia

6 - Turgidade da Mama

Selecione a turgidade observada:

Flácidas / Macias
Ingurgitamento Mamário Bilateral
Ingurgitamento Mamário Unilateral

Lado da Turgidade:

7 - Nódulos da Mama

Selecione o nódulo observado:

Nódulação Flutuante
Nódulação Fixa

8 - Localização dos Nódulos

Selecione a localização observada - Mama direita:

QSL

QSM

QIL

QIM

Tamanho Aproximado (cm):

Localização dos Nódulos

Selecione a localização observada - Mama esquerda:

QSL

QSM

QIL

QIM

Tamanho Aproximado (cm):

- Mamilos da Doadora

9 - Tipo de Mama

Selecione o tipo observado:

Protuso
Plano
Hipertrófico
Invertido

10 - Fissura Mamária

Selecione a turgidade observada:

Não
Sim, bilateral
Sim, unilateral

Lado da Fissura:

11 - Ejeção de Leite

Selecione a ejeção observada:

Espontânea
Ao estimulo
Sem ejeção mesmo após estimulo

12 - Coloração do Leite

Selecione a coloração observada:

Amarelado
Esverdeado
Azulado
Avermelhado

- Padrão de Sucção do RN

13 - Padrão de Sucção

Selecione o padrão observado:

Sucção eficaz

Sucção descoordenada - com engasgos

Sucção lenta

Suga e adormece rapidamente

Não suga

Não avaliado

14 - Paciente está com o RN

Selecione a resposta:

Sim
Não

15 - Paciente está com acompanhante

Selecione a resposta:

Sim
Não

16 - O parto foi realizado nesta unidade hospitalar

Selecione a resposta:

Sim
Não

17 - Paciente já recebeu orientações sobre aleitamento materno nesta unidade

Selecione a resposta:

Sim
Não

- Diagnóstico de Enfermagem

18 - Diagnóstico de Enfermagem Identificados

Selecione o diagnóstico observado:

Amamentação eficaz

Amamentação interrompida

Dinâmica ineficaz de alimentação do lactente

Nutrição desequilibrada menor do que as necessidades corporais

Amamentação ineficaz

Disposição para amamentação melhorada

Padrão ineficaz de alimentação do lactente

Produção insuficiente de leite materno

- Prescrição da Enfermagem

19 - Prescrição da Enfermagem

Selecione a prescrição:

Realizar orientações a respeito do processo de aleitamento materno

Orientar quanto a importância da realização de massagem e ordenha de alivio e como realizar

Informar os riscos relacionados ao ingurgitamento mamário e como preveni-los

Observar mamada e corrigir posicionamento e pega, se necessário

Instruir quanto aos cuidados necessários com as mamas

Agendar retorno em 3 dias para monitoramento do ingurgitamento

Encaminhar paciente à Maternidade para avaliação médica após orientações

- Intervenções gerais

- Relato do Profissional:

Descrição do Atendimendo: