Dados Cadastrais: -

Seu gesto de amor começa aqui. Ajude-nos a conhecer você melhor, sua informação é muito importante. Preencha com calma e compartilhe seus dados com atenção. Cada resposta sua tem o poder de salvar pequenas vidas.

Nome da Doadora:

CPF da Doadora:

Data Nascimento:

Naturalidade:

Nacionaliadade:

Profissão:

Escolaridade:

Telefone:

WhatsApp:

Endereço/Complemento:

Número:

Apto:

Bairro:

Cidade:

Estado:

Ponto de Referência:

Endereço Alternativo:

Informe Histórico da Ultima Gestação:

Você está quase lá! Compartilhe um pouco da sua jornada, sua experiência é única e valiosa para a saúde de outros bebês. Ao lembrar desse momento especial, você transforma cuidado em esperança. Sua história é um gesto de ternura com quem está começando a viver.

Local do Pré-Natal

Nome da Instituição:

Nome do Médico:

Peso Inicial na Gestação (Kg):

Peso Final na Gestação (Kg):

Altura (m):

Parto:

Data do parto:

Peso do RN (Kg):

Idade Gestacional:

Prematuridade:

UTI Neonatal:

Diagnóstico:

Informe História Atual:

Você está a um passo de transformar o mundo de alguém. Sua generosidade está sendo acolhida com afeto. Cada informação compartilhada nos ajuda a cuidar melhor de quem mais precisa. Ao contar sua história atual, você transforma vidas. Sua disposição em doar faz toda a diferença na vida de muitos bebês.

Tabagismo:

Etilismo:

Drogas de abuso:

Tipo de Droga:

Transfusão sanguínea:

Ano:

Tatuagem:

Ano:

Medicamentos em uso:

Informe Exames Realizados:

Seu amor também está nos cuidados que você oferece. Os exames garantem que cada gota doada leve segurança e vida. Transparência nesse processo é mais que uma responsabilidade é um gesto de amor com quem mais precisa.

Prontuário:

Nº Gestação:

Nº Partos:

Nº Aborto:

Nº Consultas:

Intercorrência Gestação:

Exame VDRL:

Data VDRL:

Exame HbsAG:

Data HbsAG:

Exame FTAabs:

Data FTAabs:

Exame HIV:

Data HIV:

Exame HTLV:

Data HTLV:

Exame Hemograma HB(%):

Exame Hemograma Ht(%):

Data Hemograma:

Preenchimento Médico:

Todo o conteúdo deste formulário será analisado por um profissional médico, que definirá a aptidão da doadora para seguir no processo de doação.

Doadora Apta:

Médico Responsável:

Observação:

Responsável pelo Cadastramento:

Data Cadastro:

Status do Cadastro:

Informe dados da rota para coleta:

O preenchimento dessas informações permite gerar uma planilha de controle para organizar a rota de coleta de leite humano.

Coleta de Leite:

Data Coleta:

Observação da Coleta:

Dados Cadastrais: -

1 - Capa de Identificação

Cancelar:

2 - Registro dos Exames

Cancelar:

3 - Registro de Consultas

Cancelar:

4 - Exame de Hemograma

Cancelar:

5 - Exame de HIV

Cancelar:

6 - Exame de Hepatite B

Cancelar:

7 - Exame de Hepatite C

Cancelar:

8 - Anexo Em aberto

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